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Tabaquismo. Ramón L. Armando Tabaco, nombre común de dos plantas de la familia de las Solanáceas cultivadas por sus hojas que, una vez curadas, se fuman, se mascan o se aspiran en forma de rapé. La especie más cultivada alcanza entre 1 y 3 m; de altura y produce de 10 a 20 hojas anchas alternas que brotan de un tallo central. Contiene un alcaloide, la nicotina. Esta es tóxica y puede producir alteraciones. Se ha utilizado como insecticida[0]. El tabaco es una planta glandular pubescente, anual, de tallo firme que alcanza de 0,7 a 3 m de altura, según la variedad. Las hojas basales son grandes y elípticas, mientras las superiores son lanceoladas y alargadas. Florece en verano, dependiendo del lugar y la variedad tabaco. (Stary 1993) Colón descubrió América y una planta mágica, el tabaco, planta que usaban los indígenas para sus rituales o ceremonias. El nombre tabaco proviene de la pipa que usaban para fumarla, la cual consistía en una canilla en forma de "y". El primero en interésarse en el tabaco fue Jean Nicot, siglo XVI del cual proviene el nombre de Nicotina, otro autor importante en la distribución del tabaco fue Walter Raleigh el cual contribuyó a que se hiciera popular en Inglaterra. Al principio se creyó que el tabaco tenía propiedades curativas y hasta existían libros que describían los tratamientos con tabaco. Poco después se puso en duda y la primer persona en prohibir el tabaco fue Jaime I de Inglaterra en el siglo XVII (Houser, 1990). El tabaco se introdujo en Europa tras el descubrimiento de América, pero solo al principio del siglo XVII no se extendió la costumbre de fumar (y no sólo tabaco). Surgieron primero las pipas, después los puros a principio del siglo XIX, y luego, a mediados de ese mismo siglo, los cigarrillos, procedentes de Turquía, (Stary, 1993). De acuerdo a informes todos los años la industria del tabaco mata a casi 400.000 de sus clientes y estos a su vez a 50.000 que mueren como consecuencia del consumo pasivo USA. La capacidad destructiva del tabaco ha inducido a los psicólogos a estudiar las razones por las cuales la gente empieza a fumar. La curiosidad es una cualidad importante en el desarrollo del niño y del adolescente, y suele manifestarse en aspectos que los padres desaprueban, (Chapman, 1995). En general, el individuo empieza a fumar al principio de la adolescencia y es frecuente entre aquellos cuyos amigos, progenitores y hermanos fuman. La teoría social cognitiva, explica como aprendemos formas de conducta a través de los modelos que imitamos y las recompensas sociales recibidas, (Chassin, 1987). Aunque la iniciación al tabaquismo va acompañada de náuseas y aunque esto suceda, los principiantes perseveran animados por diversos alicientes, como por ejemplo la asociación del tabaco con la madurez, el encanto y la amistad. Para algunas sociedades, el hábito de fumar es normalmente signo de que se ha alcanzado la edad adulta. Muchos psicólogos infantiles sostendrían que una parte importante y formativamente sana de la transición de la niñez a la edad adulta consiste en que los niños superen las limitaciones impuestas a su comportamiento, es decir, que cuestionen el principio de autoridad y adopten comportamientos que le están prohibidos por razones que pueden parecer arbitrarias o caprichosas. Si los niños crecen en un entorno cultural en que se les dice que fumar es una actividad nociva y absurda pero sigue viendo a diario como fuman los adultos a Quiénes admiran y cuyo poder y privilegios envidian, es comprensible que la credibilidad de las advertencias contra el tabaquismo parezca a muchos de ellos hueca y quizás hipócrita. El inicio de las personas que consumen cigarrillos comienza de los 12 a 18 años de edad. El consumo por niños y adolescentes produce irritación crónica de las vías respiratorias, tos y las infecciones de vías respiratorias bajas. La nicotina es una sustancia adictiva en extremo, el tabaco es evidentemente una droga ya que los consumidores presentan la posibilidad de progresar al consumo de marihuana y otras, drogas ilegales, (Schydlower, 1994). El hábito de fumar se adquiere por diversas cuestiones, tales como: a) Psicomotoras: se fuma con la intención o mala idea de poder descargar tensiones; b) Psicosociales: Esta característica es notable en personas que fuman por imitación al grupo en que se encuentran y poder así estar en armonía; c) Sedante: La persona con hábito tábaquico cree que un cigarro puede aliviar sus angustias o preocupaciones; d) Estimulantes: El fumador se siente estimulado a hacer cosas que sin el cigarrillo no haría; e) Automáticos: llega un momento en que los fumadores no se percatan de sus nefastos hábitos, (Ochoa, 1993). En todo el mundo el desarrollo de la publicidad tiene como objetivo que determinadas marcas de cigarrillos se consideran una forma de moneda social utilizada para indicar que el fumador participa en la modernidad y no es mero espectador de la misma. En muchos anuncios de cigarrillos, en particular en los destinados a las mujeres, se presenta el hábito como un signo de elegancia, un importante rasgo de la distinción en la vida diaria. Las imágenes usadas en la publicidad del tabaco en todo el mundo constituyen un catálogo de intentos de crear y reforzar asociaciones con el hábito de fumar, ( Chapman, 1995). La publicidad juega un papel muy importante en el consumo de tabaco, el empleo de dibujos animados atrae a los niños y aumenta su conocimiento e interés por los productos del tabaco, (Schydlower, 1994). Desdichadamente seducidos en su juventud por aquella esbelta figura que captó su atención, y olvidando la sentencia de que el pez por la boca muere, mordieron el anzuelo. El primer contacto con los labios siempre fue desagradable no obstante la insistencia producía inevitablemente la dependencia. El hábito de fumar impera entre el 25% de la población, cuya edad fluctúa entre los 12 y 65 años. Es preocupante saber que cerca de un millón de fumadores son los jóvenes de entre 12 y 18 años. Los estudios muestran que la mayoría de los fumadores inicia este consumo durante la juventud. Los motivos para aficionarse a fumar son: curiosidad, influencia de amigos y relajamiento. (Romero, 1995). La adolescencia, aunque considerada saludable en términos de mortalidad, es una etapa en la que se definen pautas de gran influencia sobre la salud en posteriores épocas de la vida. Se trata de una etapa turbulenta en la que aparecen conflictos emocionales debidos a la inestabilidad de los mecanismos psíquicos, que deben adaptarse contínuamente a los cambios físicos e instintivos que la maduración produce. La experimentación con el tabaco se inicia entre los 9 y los 13 años, instaurándose el hábito entre los 14 y los 16 años. El tabaquismo iniciado durante la adolescencia resulta fuertemente predictivo de consumo durante la edad adulta. En los estudios realizados, se constata una elevada prevalencía de tabaquismo entre los adolescentes estudiados, tal vez el dato más relevante sea el aparente giro que se observa en los patrones de consumo según el sexo ya que las mujeres presentan un mayor consumo, ( Corbalán, 1997). Se considera que el concepto que el individuo tiene de sí mismo como persona (autoconcepto) es el núcleo del patrón de su personalidad. El auto concepto es una variable asociada con el consumo de tabaco en los adolescentes que tienen una autoestima baja y una auto imagen más baja aún y son por lo tanto más vulnerables a la imagen de fumar. Diferentes autores describieron que la autoestima en el hogar, en la escuela y entre los amigos, está inversamente relacionada con el uso del tabaco en la adolescencia, (Abu-Shams, 1997). Sabemos que casi siempre se empieza a fumar en la adolescencia, ya que el crecimiento es un periodo de transición, y el tabaco es algo que los jóvenes asocian con ser adulto. Además, se sienten más seguros al tener algo en que ocupar las manos en los encuentros sociales y ser como los demás. (Dr. Friedman). El hecho de comenzar a fumar en la adolescencia produce cambios fisiólogicos deletéreos en el DNA pulmonar que incluso són más perjudiciales que los que ocurren en los fumadores de mayor edad, ( Wieencke, 1990). El preadolescente como el adolescente van adquiriendo un cierto grado de conocimiento sobre diversos aspectos relacionados con el tabaquismo. Este conocimiento, ya sea en forma de creencia o percepciones de su realidad interna o externa, va a condicionar que se hagan o no fumadores; y si ya lo son o están en proceso de serlo, que se mantengan o avancen hacia el estatus (frecuencia de consumo) deseado (aumento o disminución del consumo), (Gómez, 1997). La capacidad destructiva del tabaco ha inducido a los psicólogos a estudiar las razones por las cuales la gente empieza a fumar, y continua haciéndolo, y el modo en que podemos impedir que la gente fume, o ayudarla a que abandone este hábito. Los esfuerzos destinados a ayudar a la gente a suspender el consumo de tabaco incluyen las advertencias de los servicios de salud pública, el asesoramiento, los tratamientos con fármacos, la hipnosis, el condicionamiento aversivo (por ejemplo, lograr que la gente provoque su propia enfermedad al fumar deprisa un cigarrillo tras otro), el condicionamiento operante, la terapia cognitiva y las terapias de apoyo. Estos tratamientos a menudo son eficaces a corto plazo. Pero la noticia desagradable es que, salvo un quinto de los pacientes, todos con el tiempo sucumben nuevamente al hábito(Cohen, 1989). TABAQUISMO COMO DROGODEPENDENCIA Russell (1990) constató que solo uno de cada tres fumadores deja de fumar definitivamente antes de los 60 años. Para Russell la adicción es un problema que impide una deshabituación definitiva. De ahí que ciertos fumadores, aún deseando dejar el tabaco, no lo consigan. Las tres principales conclusiones se desprenden del Report del Surgeon General, publicado por el departamento de sanidad de los EU. (1988) avalando la tesis de Russell: · Los cigarrillos y otras formas del tabaco son adictivos. · La sustancia que causa la adicción es la nicotina. · Los procesos farmacológicos y conductuales que determinan la adicción al tabaco son parecidos a los que determinan la adicción a la cocaína y a la heroína. Los efectos de la nicotina pueden ser euforizantes-estimulantes o sedativos-ansiolíticos. Ello produce sensación de placer lo cual origina el desarrollo de la dependencia. Existe un cuestionario (TEST DE FAGERSTROM) para la evaluación cuantitativa de la dependencia. La puntuación obtenida de dicho cuestionario nos dará información sobre la tolerancia que el fumador tiene en este momento, la cual suele relacionarse con la intensidad del síndrome de abstinencia, es un buen referente para determinar la necesidad de prescribir sustitutos farmacológicos de la nicotina. (véase anexo 1) Saber identificar a través de la práctica clínica estas circunstancias individuales de cada fumador será eficaz para diseñar una estrategia terapéutica (Marín y González1998) BASES PARA LA INTERVENCIÓN Desde principios de los 80s la Corporación Sanitaria Clinica, de Barcelona viene desarrollando líneas de actuación complementarias, esto es ayudando a fumadores a prescindir del tabaco así como formando profesionales de la salud para que se sientan cómodos y eficaces tratando a fumadores desde ámbitos como la APS[1], el lugar de trabajo, hospitales, centros de drogodependencias, etc. Partimos de una base de que el tabaco es un producto de consumo legal y paradójicamente toxico y muy adictivo. Conocemos este producto de consumo y cada uno de nosotros tiene una opinión formada acerca de el. Se presenta a numerosos y diferentes significados. Para los promotores del producto significa dinero. Para los promotores de la salud significa enfermedad, adicción y dificultad para abandonar el consumo. Desde una lectura psicológica el cigarrillo, es utilizado como una forma de automedicación legal (estimulante y /o ansiolítica) y llega a convertirse imprescindible para el control de los sentimientos y emociones. Desde la visión médica, se trata de una epidemia que supone un elevado costo en cuidados que por las características de la patología tiene escasa duración desde el punto de vista legal. No es más que un producto de consumo legalizado, si bien y paradójicamente alternante adictivo y tóxico y a diferencia del resto del consumo legal, por supuesto este es uno de los aspectos que mantiene más confusión entre la población (Marín, 1998). La investigación médica de las últimas décadas ha contribuído a erradicar diferentes enfermedades, lo cual no significa necesariamente que haya restituído la salud, en la acepción más general del termino. Para conseguir el objetivo de reducir el consumo del tabaco es básico aunar el interés de instituciones con la educación sanitaria en la escuela y el esfuerzo de los profesionales de la salud, muy especialmente de aquellos que trabajan en centros de atención primaria. El potencial de estos para incidir en el estilo de vida de sus usuarios es el recurso ha utilizar y no hay duda de la efectividad del consejo para dejar de fumar ofrecido por los equipos de atención primaria. Sin embargo el sistema sanitario respecto al problema de tabaquismo tiene todavía tres cuestiones pendientes: · El hábito de los profesionales. · El conocimiento del valor del cumplimiento de la legislación. · Formación profesional especifica para la comprensión y consecuente adecuada atención de fumadores. (Marín y González 1998) DETECCIÓN Y DIAGNOSTICO “Para facilitar la detección y el diagnóstico, en 1990 se planteo un prototipo de registró mínimo, la ficha TAB/APS, basándose en la definición conceptual del fumador. La recopilación estructurada y la ordenación ágil de la información es con el fin de llegar, desde una perspectiva global, a una orientación diagnóstica concisa, precisa y útil para concretar la acción terapéutica. Para ayudar a esto también se creó una historia clínica. La ficha del fumador y la historia clínica son prototipos conceptualmente coherentes, sí bien con funciones distintas. La primera pretende facilitar una evaluación inicial del fumador fundamentalmente clasificando de la motivación para la deshabituación y el grado de dificultad dependencia puesto que con frecuencia una dependencia elevada puede desmotivar un intento. El bloque dependencia trata de valorar la posible utilización y, si procede, selección de sustitutos de nicotina.”(Marín 1998) La ficha incluye la recogida de datos de carácter cualitativo - abierto, que permite agrupar dos categorías: aspectos que juegan a favor y aspectos que están jugando en contra respecto a la decisión de dejar de fumar. Ambas facilitarán tanto el mantenimiento como la recaída tras un posible intento de deshabituación. (Véase anexo 2.) La oferta terapéutica a ido evolucionando. Podemos distinguir tres fases consecutivas. Las dos primeras se caracterizan por una oferta terapéutica formalmente correcta (terapia de grupo hasta 1982, combinación de terapia de grupo, chicle de nicotina y reforzamiento a través del control del CO (monóxido de carbono) en el aire espirado en 1986), aunque conceptualmente insuficiente puesto que se ofrecía respuesta basándose en el concepto bio-médico. La combinación del refuerzo de la psicoterapia así como la medición del CO y la utilización de sustitutos nicotínico como el chicle de nicotina, el cual mostró eficaz sí bien no efectivo para todos los fumadores. La estrategia terapéutica con fumadores es diferente, las personas que consiguen dejar de fumar coinciden en que conducen su pensamiento en forma positiva y constructiva, a través de su comunicación interna y externa. En consecuencia el tipo de comunicación que se establezca entre las personas que fuman y el sistema sanitario respecto a un inicio, mantenimiento o abandono del consumo, serán fundamentales. (Marín 1998) PROCEDIMIENTO DE DETECCIÓN – DIAGNOSTICO El objetivo del un procedimiento de evaluación del fumador, partir de una detección hacía él diagnostico, es saber seleccionar la información precisa y útil entre el gran caudal de información que, de hecho, nos proporciona el fumador para definir una intervención- (seguimiento apropiado). (Marín 1998) CLASIFICACIÓN DE FUMADORES Podemos encontrarnos tres tipos de fumadores que son los: 1. No preparados (no quiere dejar el tabaco y no fija fecha) 2. Preparables (quiere intentarlo pero no fija fecha, aunque su dependencia sea alta, dificultad en el control del sindrome de abstinencia y tuvo recaídas previas). 3. Preparados (decide intentarlo fija fechas y su sindrome de abstinencia es controlable) (González 1998) Según Marín (1998) basándose en los grupos que formó González en 1998 las bases para la intervención son las siguientes: 1. No preparados · Promover cambio valores y aptitudes. · Respetar la decisión personal · Excluir substitutos de la nicotina · Seguimiento a medio-largo plazo 2. Preparables · Plan estratégico- fases · Elementos terapéuticos · Seguimiento a corto-medio plazo 3. Preparados · Determinar el día · Materiales de soporte · Valorar sustitutos de nicotina · Seguimiento a corto plazo (Marín 1998) DETERMINANTES EN EL TRATAMIENTO DE TABAQUISMO Tras dos décadas de investigación se dispone de un cuerpo teórico sobre el que basar la practica del tratamiento de fumadores. La siguiente información puede ser decisiva para comprender al fumador y ayudarle en su particular proceso de dejar de fumar: · El consumo regular de tabaco es una drogodependencia con bases psicosociales y farmacológicas. · Dejar de fumar es un proceso dialéctico entre el individuo y el medio. · Fumar o no fumar es una elección. DEJAR DE FUMAR ES UN PROCESO Dejar de fumar no se improvisa, es el resultado de un proceso. Una encuesta sobre tabaquismo a usuarios fumadores en nuestro medio en la APS (1990) permitió distribuirlos como clientes potenciales a esas dos intervenciones: motivados para cambiar la conducta-intención de dejar de fumar-y reacios al cambio de actitud. Conceptualmente se puede afirmar que los fumadores serán capaces de convertir un cambio de conducta solo si ellos lo quieren. (Marín y González 1998) EL PAPEL QUE JUEGA LA MOTIVACIÓN La persona que fuma mantiene su adicción al tabaco tanto por causa psicológicas como fisiológicas. El consumo continuado de tabaco va limitando la capacidad vital de la persona que fuma. En el transcurso del tiempo la misma norma se extiende al ámbito psicológico y social. Cuando la persona realiza su balance entre las reales o pretendidas pérdidas de seguir fumando y los beneficios que le puedan reportar el dejar de fumar, se desarrolla el proceso de abandono. Así mismo, los motivos para dejar de fumar expresados con mayor frecuencia son los siguientes: 1. Conciencia del riesgo de la salud (prevención) 2. Precio elevado (desde 1993) 3. Problemas de salud, mejorar sintomatología física (terapéutico) 4. Seguridad autocontrol, libertad. 5. Sentirse mejor, con mas energía 6. Superarse a nivel personal. 7. Presión del entorno-rol personal. (Marín 1998) En forma global los motivos pueden agruparse de acuerdo al modelo del proceso de dejar de fumar y en función del origen interno y / o externo de la motivación. Los motivos internos son aquellos que el fumador ha elaborado y asumido personalmente, a partir de los cuales genera el esfuerzo y obtendrá los recursos personales para intentar seriamente dejar de fumar. Los motivos internos son: Actitud -Prevención -Decisión propia -Dependencia -Estética -Economía Conducta -Auto eficacia -Beneficios salud -Equilibrio Los externos son las circunstancias que rodean al fumador. Dependerá del mismo, de que los interiorice y los haga propios, para que acaben siendo motivos para dejar de fumar. los motivos externos son: Actitud -Prescripción médica -Presión (familiar, laboral y social) -Modelo -Respeto por el fumador pasivo -Restricciones - normativa Conducta -Disponibilidad de recursos terapéuticos -Equipos de salud -Material de soporte La mejor fuente de motivación es evitar la confusión a través de una información veraz. Existe una relación directa entre caudal y coherencia de información recibida y la toma de decisiones eficaces. (Marín 1998) ESTRATEGIAS UTILIZADAS PARA COMBATIR LA ADICCIÓN Para combatir la adicción al tabaco o prevenir los daños que genera se han desarrollado varias estrategias entre las que se encuentran: a) Medidas para controlar el tabaco tendientes a hacer inaccesibles los productos del tabaco a la población en general, pero sobre todo a los niños o adolescentes, ya sea limitando su oferta, elevando su precio de venta o estableciendo una edad mínima para poder comprarlo. b) Instrumentar promoción de la salud y educación para la salud. c) Ofrecer alternativas para dejar de fumar. d) Contrarrestar la propaganda de las compañías tabacaleras limitando los medios y los ambientes en que se puede desarrollar a poner advertencias en todas sus envolturas sobre los daños que general el consumo. e) Desalentar el cultivo del tabaco sugiriendo otras alternativas. f) Proteger contra la exposición involuntaria al humo del tabaco mediante la prohibición de fumar en lugares públicos, áreas de trabajo y medio de transporte. (Galván 1999) En 1986, la Asamblea de la Salud Mundial Organizada por la Organización Mundial de la Salud emitió un resolución titulada tabaco and health: the facts ( OMS, 1998ª), en la que urgía a los estados miembros a considerar una estrategia nacional integral del control del tabaco que contenía los siguientes nueve elementos: 1. Medidas para garantizar que los no fumadores reciban la protección efectiva a la que tienen derecho ante la exposición involuntaria al humo del tabaco en lugares públicos cerrados, restaurantes, transportes y lugares de trabajo y entrenamiento. 2. Medidas para promover la abstención del uso del tabaco, de manera que se proteja a los niños y a los jóvenes de convertirse en adictos. 3. Medidas para garantizar que se brinde un buen ejemplo en todas las instalaciones relacionadas con la salud por todo el personal de salud. 4. Medidas que conduzcan a la eliminación progresiva de todos los incentivos socioeconómicos, conductuales y de otro tipo que mantenga y promuevan el uso del tabaco. 5. Advertencias prominentes sobre la salud que podrían incluir el enunciado de que el tabaco es adictivo en las cajas de cigarrillos y en los recipientes de toda clase de productos de tabaco. 6. Establecimiento de educación y de información pública sobre tópicos del tabaco y la salud, incluyendo el de cesación del fumar con involucramiento activo de los profesionales de la salud y de los medios. 7. Monitoreos de las tendencias de fumar y de otras formas del uso del tabaco, en las enfermedades relacionadas con el tabaco y de la efectividad de la acción nacional para controlar el fumar. 8. Promoción de alternativas económicamente viables para la producción del tabaco, comercialización e imposición de contribuciones; y 9. Establecimiento de un organismo nacional para estimular, y apoyar. (Galván 1999) Los puntos 1 y 4 volvieron a recibir atención en la Asamblea de la Salud Mundial de 1990. (Galván 1999) Algunos componentes seleccionados de una política integral para controlar el tabaco: a) Establecer una edad mínima de 18 años para comprar productos de tabaco. b) Crear un sistema de permiso o licencia para la venta de cigarrillos de manera que los que expenden cigarrillos al menudeo puedan ser identificados. c) Establecer un esquema graduado de penas civiles para las ventas ilegales. d) Enlistar adolescentes para que apoyen a los oficiales encargados de hacer cumplir la ley, sometiendo a prueba el cumplimiento de la prohibición de la venta a menores. (Galván 1999) Al comenzar la década de los 90 había alrededor de 25 países con leyes que prohibían la venta de cigarrillos a menores, con edad de prohibición que variaba de 16 a 21. Para promover una protección completa contra la exposición involuntaria al humo del tabaco en el interior de locales es necesario prohibir completamente el fumar o restringirlo a unas cuantas áreas específicas (preferiblemente ventiladas y separadas del resto). Debieran considerarse políticas o legislaciones adecuadas para prohibir el fumar en lugares de trabajo, lugares públicos y vehículos de transporte que en donde funcionan, generalmente tienen las siguientes características: a) Flexibilidad para adaptarlas a situaciones locales. b) Instrumentación previa consulta con los gerentes de las empresas. c) Involucramiento de los empleados en la toma de decisiones a través de cuestionarios y otros medios. d) Sensaciones paralelas de educación e información. e) Coexistencia con cesación de fumar en áreas de trabajo. f) Adecuada calendarización de los periodos para instrumentar las políticas y las estrategias de cumplimiento. (Galván 1999) Los que han resultado eficaces de promoción de salud y de educación para la salud han incluido la celebración del día de no fumar. El apoyo económico derivado de incrementos en los impuestos del tabaco ha ayudado para el diseño de campañas pagadas en los medios de difusión para desalentar y prevenir el uso de tabaco, se han identificado como importantes los siguientes criterios: 1. La identificación y diferenciación cuidadosa de los grupos objetivo. 2. El planeamiento de campañas pro-salud para los jóvenes, que deben considerar los temas cruciales del diseño de mensajes identificados en la literatura. 3. Los mensajes, que deben ser cuidadosamente revisados por personas expertas y por representantes de los grupos objetivo para garantizar que aquellos no estén transmitiendo efectos indeseables que puedan opacar su valor positivo. 4. Los resultados de investigación diagnóstica y formulativa, incluídos las encuestas y el estudio de grupos específicos, que deben emplearse en puntos apropiados durante todo el proceso creativo. 5. Las campañas, que deben ser suficientemente intensas para garantizar su impacto. (Galván 1999) Los métodos para dejar de fumara también obtienen los mejores resultados cuando son parte de una amplia gama de políticas de control e integrales. Sin embargo aún en ambientes favorables y contribuyentes, la dependencia de la nicotina, una droga adictiva, constituye una barrera significativa para la cesación de fumar efectiva. Alrededor del 75-80% de los fumadores en los que esto se ha medido desean dejar de fumar y cerca de un tercio han hecho al menos tres intentos serios para lograrlo. A pesar de estos deseos y esfuerzos, menos de la mitad de los fumadores pueden dejar de fumar antes de los 60 años. Al comenzar la década, había alrededor de ochenta países que requerían la inclusión de advertencias sobre los peligros para la salud en los paquetes de los productos del tabaco, pero varios de ellos tales avisos eran pequeños poco llamativos y brindaban poca información acerca de las diversas consecuencias del uso del tabaco. No obstante, a la mitad de la década países como Australia, Canadá, Islandia, Noruega, Singapur, Sudáfrica y Tailandia se pusieron mucho más exigentes respecto de las advertencias por lo que ahora contienen enunciados directos sobre los peligros para la salud, así como despliegues grandes y prominentes de las características de las advertencias que se recomiendan en la actualidad tiene las siguientes rasgos: 1) Advertencias múltiples, apareciendo cada una aproximadamente en la misma proporción en los paquetes los que productos de tabaco. 2) Advertencias en toda clase de tabaco con textos apropiados a cada tipo de producto. 3) Mensajes firmes y categóricos en el texto de cada advertencia. 4) Formatos desplegados que deben estar en negro sobre fondo blanco o viceversa. En 1990 había 27 países que tenían prohibiciones totales o casi totales para la propaganda y los productos de tabaco; desgraciadamente, esa cifra bajo a 18 para la mitad de la década. Las prohibiciones totales o casi totales que han tenido éxito tienen las siguientes características: a) Prohibición general (con excepciones limitadas) del uso de los nombres, marcas o logotipos de los productos de tabaco en toda propaganda, ya sea para productos de tabaco o mercancías o servicios relacionados con el tabaco, ya sea para eventos deportivos, culturales, instituciones o participantes. b) Prohibición general sobre el uso de nombres de productos del tabaco, y marcas, logotipos, excepto en los productos mismos del tabaco. c) Prohibición del uso de juegos, concursos y premios y la distribución libre de cigarrillos por los importadores, manufactureros, vendedores de mayoreo o menudeo por sus agentes, y d) Que las excepciones a las prohibiciones generales sean especificas y limitadas. (Galván 1999) En los estudios realizados en diferentes países se ha encontrado que por cada 10% de incremento en el precio de los productos del tabaco es posible esperar que el consumo disminuya en 2 u 8%. Se ha encontrado que el precio tiene un impacto aun más fuerte en la reducción de su consumo en dos grupos objetivo claves: los adolescentes y las personas de estado socioeconómico bajo. La justificación del reclamo se hace más sólida cuando se reflexiona en que los síntomas de abstención frecuentemente citados en la literatura y confirmados por la experiencia incluyen irritabilidad, ansiedad, dificultad de concentración, inquietud, incremento del apetito, impaciencia, insomnio y necesidad de fumar casi insoportables (OMS, 1996). Los centros para el control de enfermedades de EU. recomendaron lo siguiente (Secretaria de Salud, 1998): 1) Desarrollar y hacer cumplir una política escolar sobre el uso del tabaco. 2) Proporcionar información sobre las consecuencias negativas a largo y a corto plazo. 3) Proporcionar educación sobre como prevenir el uso del tabaco desde el jardín de niños hasta la preparatoria. 4) Adiestrar a los maestros en específicos. 5) Involucrar a los padres o familiares en el apoyo de escolares para prevenir el uso del tabaco. 6) Apoyar los esfuerzos para abandonar él hábito entre los alumnos y el personal de la escuela. 7) Evaluar regularmente el programa de prevención del tabaco. (Galván 1999) En México, el consejo Nacional del Adicciones propuso un programa de prevención y control de tabaquismo para los años 1998 – 2000 (OMS 1998b) que incluye siete estrategias: 1) Legislación y normatibilidad. Contar con el marco legislativo y normativo necesario para el control de la producción, distribución, promoción y venta, así como para restringir el consumo de tabaco y regular la atención del tabaquismo. 2) Prevención es promover el desarrollo de actividades y conductas que tiendan a general estilos de vida más saludables. 3) Sensibilizar, promover y facilitar la toma de conciencia de la población en general y de los grupos especiales sobre los riesgos de consumo y exposición al humo del tabaco para favorecer su participación en acciones preventivas tomando en cuenta la influencia de los medios masivos en la percepción del tabaquismo por parte de la opinión publica. 4) Tratamiento y rehabilitación: ampliar la cobertura y accesibilidad de los servicios de atención al tabaquismo y de los problemas de salud asociados para favorecer la aplicación de diferentes modalidades terapéuticas. 5) La investigación e información: la investigación biomédica, clínica, psicológica y epidemiológica permite aumentar el conocimiento sobre los factores de riesgo y protecciones individuales y sociales, los problemas de salud asociados con el consumo de tabaco, la magnitud, características, distribución y tendencias del problema, los contextos socioculturales del consumo y la efectividad de las medidas de prevención y tratamiento. La información permite mantener y difundir conocimiento actualizados sobre la dinámica del problema, las necesidades y recursos disponibles en la tarea preventiva o la acción terapéutica. 6) Capacitación y actualización permanente: promover la capacitación y el desarrollo de recursos humanos para realizar acciones de investigación, prevención y tratamiento. 7) Evaluación y seguimiento: dar seguimiento a las acciones acordadas y evaluar su calidad e impacto con el fin de detectar necesidades y modificar, en su caso las intervenciones. (Galván 1999) TRARAMIENTO DEL TABAQUISMO DESDE LA APS Un porcentaje importante de ex-fumadores manifiestan que han dejado de fumar sin recibir ayuda o consejo de experto. De hecho todos los estudios básicos para dejar de fumar afirman esa teoría. Los motivos son conceptos abstractos que debemos concretar para cada persona. Son resultados del balance entre las propias percepciones del dificultades-dependencia y del deseo-preparación para el cambio. Son muy vulnerables a factores internos (dependencia a la nicotina y sensación subjetiva de estar capacitado) y externos (acceso a la información adecuada) de ahí la importancia del EAP[2] como facilitador del cambio de actitud de conducta del fumador a través de la oferta terapéutica que se valore oportuna para cada fumador. Para ello contamos con el modelo teórico del tratamiento a fumadores, desarrollado por Dolors. La practica sistemática de la comunicación educativa conseguirá que los fumadores deseen dejar de fumar. Para algunos fumadores será suficiente una buena motivación y su fuerza de voluntad, otros recaerán tras diversos intentos. La APS es un marco propicio donde crear condiciones que estimules y capaciten a los fumadores a dejar de serlo, goza de tres grandes ventajas: accesibilidad, creatividad y continuidad en la atención. En la APS se dan pues, las condiciones optimas para incidir en el grave problema de la salud que representa el tabaquismo. (Marín y González 1998) SUBSTITUTOS TEMPORALES DE LA NICOTINA La terapéutica basada en la situación de nicotina se inició con el chicle de nicotina, continuó con el parche transdérmico y últimamente los sprays de nicotina son los procedimientos que están contribuyendo a la optimización del tratamiento a fumadores. Chicle de nicotina La principal ventaja del chicle respecto al parche es que actúa por actividad y permite al ex-fumador regular el consumo de chicles en función de las necesidades emotivas, así como para el control de la sensación del apetito y el consecuente temido o no deseado aumento de peso. El inconveniente del chicle respecto al parche es que para gozar de unos efectivos niveles de nicotina en la sangre es necesario cambiar la pieza de goma después de haberla masticado entre media hora y 45 minutos. El elevado precio, el desagradable sabor inicial, la clara tendencia desmedicalizadora, acompañados de múltiples confusiones, fantasías y desinformaciones tienen como consecuencia que no se haga un uso correcto de ese producto. (Marín 1998) Parche de nicotina Proporciona dosis conocidas de nicotina, si bien se detectan bajos niveles de nicotina en sangre. Existen dos presentaciones: la de 24 horas (nicotinell TSS Novartis) y la de 16 horas. La de 24 horas tiene la ventaja de mantener niveles de nicotina al levantarse por la mañana y evitar el deseo de fumar al despertar. La principal ventaja del parche de nicotina es que actúa por pasiva; se aplica una vez al día facilitando el cumplimiento. En muchos casos debe considerarse la combinación del parche con el chicle de nicotina, especialmente cuando una de las dos alternativas resulta insuficiente. El chicle actúa por activa y el parche por pasiva. (Marín 1998) Spray nasal. La vía de administración es por vía mucosa nasal el tiempo de absorción es de 15 a 20 minutos, su nivel plasmático es elevado, tiene una mayor eficacia en tratamientos combinados con parches, sus ventajas son absorción efectiva similar al cigarrillo y su inconveniencia son las molestias iniciales en la fase de adaptación. (Marín 1998) TÉCNICAS PARA DEJAR DE FUMAR Hasta 1987 los siete métodos más eficaces a corto plazo para dejar de fumar eran los siguientes: Técnicas educativas, chicle de nicotina combinado con tratamiento conductual, hipnosis en grupo, intervención medica con pacientes cardiacos, fumar rápido, saciedad y contratos de contingencias, y las técnicas a largo plazo (un año de seguimiento), los más efectivos son los siguientes: multicomponentes, intervención médica en pacientes con problemas cardiacos o pulmonares, saciedad (en muchos casos combinado con otros procedimientos, fumar rápido, hipnosis en grupo, reducción gradual de ingestión de nicotina y alquitrán y prevención de factores de riesgo. De todas las anteriores se analizaran a continuación las más eficaces: La técnica de fumar rápido fue sistematizada por Liechtenstein y su grupo en la Universidad de Oregón, la cual consiste en: · Fumar cada seis segundos, mientras prestan atención a las negativas de la experiencia. · Se hacen tres ensayos de 15 minutos y 5 minutos, de descanso, donde se discuten los daños · Las sensaciones son diariamente y después se van espaciando paulatinamente. · Produce náuseas y/o vómitos. (Becoña 1991) Kopel, Suckerman y Baksht (1979) dieron a conocer la técnica de retener el humo, partiendo de los principios que sustentan las técnicas de aversión. Técnica de aversión: · Duplicar o triplicar el consumo de cigarrillos para que el sabor, deleite y satisfacción se vuelvan desagradables · Aparecen malestares, dolores, vómitos, etc., · Después de esto se pide que deje de fumar. Técnica de retención de humo: · Consiste en que el fumador retenga el humo de los cigarrillos en la boca y garganta durante 30 o45 segundos, al tiempo que siga respirando normalmente por la nariz · Después se descansan 30 segundos, repitiéndose 6 veces la secuencia · En cada ensayo, cuando el sujeto tiene humo en la boca, se le van proporcionando instrucciones especificas sobre la experiencia. (Becoña 1991) La técnica de reducción gradual de ingestión de la nicotina y alquitrán (RGINA) introducida por Foxx y Brown (1979) consiste en que: · En esta técnica se combina un procedimiento de cambio semanal de marcas de cigarrillos con menos nicotina y alquitrán · Se sigue un criterio de 30, 60, 90% de reducción semanal sobre una línea base, acompañado de registros y reducción gradual de cigarrillos · Esta técnica ofrece siete ventajas para su utilización. a) La RGINA produce un nivel de abstinencia razonable; b) Se tiene en cuenta tanto factores fisiológicos como psicológicos; c)Posee un alto grado de validez; d) Se puede emplear con fumadores que sufren de enfermedades coronarias, enfisema y asma; e) A causa de su aversividad es difícil que se abandone, f) Es simple de usar; g)Ofrece beneficios individuales y de grupo. (Becoña 1991) Los multicomponentes suelen contar de tres fases: preparación abandono y mantenimiento y consisten en: · Fase 1. Preparación. a) Movilizar. La motivación y compromiso del cliente ( por ejemplo mediante depósito monetario); b) Observación y registro de conductas para aumentar el conocimiento de su patrón de fumar; c)Entretenerlo en la técnica de autocontrol (por ejemplo, control de estímulos, manejo de estrés, relajación y conductas alternativas). · Fase 2. Abandono a) utilización de una estrategia aversiva o no aversiva que sea eficaz para abandonar los cigarrillos (por ejemplo fumar rápido, reducir gradualmente la ingestión de nicotina y alquitrán retener el humo, etc.), o que haya demostrado en los multicomponentes (por ejemplo saciedad, sensibilización encubierta, contrato con fecha fija de dejarlo) · Fase 3. Mantenimiento. A)Sesiones de asistencia; b)Entrenamiento en habilidades para afrontar situaciones; c)Apoyo social. (Becoña 1991) La utilización de fumar controlado va en la línea de otros de autocontrol para conductas adictivas, el objetivo en el tratamiento es que el fumador abandone los cigarrillos y se mantenga así abstinente, el fumador controlado tiene cuatro fases: · Evaluación comprensiva, analiza dos tipos generales de variables: las relacionadas con la regularización y las relacionadas con el riesgo · Nivel individual. Esto es estudiar cada caso y cual es la meta a conseguir, sí la disminución o el abandono · Regularización, el control de la conducta · Desarrollo de habilidades, para regular adecuadamente la conducta La desventaja de este tratamiento es que no se conoce el método seguro de fumar, que muchos escogerán esta técnica por comodidad pudiendo en algún caso descender la motivación, no estar resuelto el problema de la compensación nicotinica, ni como obtener el nivel obtenido del tratamiento. (Becoña 1991) Anexo 1. Test de Fagerstrom. 1. ¿Cuántos cigarrillos fuma Vd. Cada día? <15............ 0 15 -25........ 1 >15 ........... 2 2. ¿Qué nivel de nicotina tienen sus cigarrillos? Bajo (<0,5 mg)............... 0 Medio (0,6 - 1,1) ........... 1 Alto (>1,2).................... 2 3. ¿Traga Vd. El humo? Nunca......................................0 De vez en cuando......................1 Siempre....................................2 4. ¿Fuma más por la mañana que por la tarde? Sí........................................................................1 No.......................................................................2 5. ¿Cuándo fuma su primer cigarrillo? Al despertar, durante los primeros 30¨........................1 Después del desayuno..............................................2 6. ¿Qué cigarrillo encuentra mejor? El primero...............................................................1 Otro......................................................................2 7. ¿Fuma también cuando está enfermo (gripe, anginas,...)? Sí.........................................................................1 No........................................................................2 8. ¿Le cuesta no fumar donde está prohibido (cine, metro,...)? Sí.........................................................................1 No........................................................................2
Tabla 1. Test de Fagerstrom: La puntuación obtenida en este cuestionario nos proporciona información sobre la tolerancia que el fumador tiene en ese momento. Anexo 2. Ficha de TAB/APS del fumador
NOMBRE:.................................N. H. C.:................................. EDAD:................SEXO:........................FECHA:............... MOTIVO DE LA CONSULTA:..............................................................................
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