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TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS

Remplazo con Nicotina

Goma y parches de nicotina: Ambos han probado aumentar al doble el porcentaje de éxitos del tratamiento, con escasos eventos adversos. En pacientes con enfermedades cardíacas, úlceras gastroduodenales, hipertensión no controlada o embarazo se debe medir el riesgo-beneficio, ya que estos preparados de nicotina, tienen una dosis de esta mucho más baja que la suministrada por los cigarrillos, con el agregado de que no se exponen al monóxido de carbono y otras sustancias carcinogénicas.
La GMN (goma de mascar con nicotina) se presenta en dosis de 2 y 4 mg con bicarbonato de sodio, lo cual facilita su absorción por la mucosa bucal. Por lo general se absorbe el 50% de la nicotina en la preparación, con lo cual se logra un pico de concentración plasmática dentro de los 30 minutos.Los fumadores de menos de 15 cigarrillos diarios pueden comenzar con la dosis mínima mientras que se recomienda iniciar con 4 mg en sujetos que fuman más. Los efectos adversos más comunes incluyen fatiga mandibular, distensión abdominal y náusea. Casi el 20% de los pacientes que logran éxito con esta propuesta, la utilizan durante más de un año.Los PTN (parche transdérmico de nicotina) En Argentina existe una sola marca, en USA, se encuentran disponibles tres marcas comerciales con 21 mg, 14 mg y 7 mg para tratamientos de 6 a 8 semanas o de 2 a 4 semanas. Después de uno a dos meses de terapia, los enfermos tienden a reducir la demanda hasta que finalmente dejan de requerirlos. Como en el caso anterior, los fuertes fumadores deberían comenzar con las dosis más elevadas, comentan los autores. Los parches se colocan sobre la piel en forma diaria y cada uno de ellos libera 0.9 mg por hora, logrando el pico de concentración plasmática en aproximadamente 6 horas. En forma acumulada, el pico terapéutico se logra después de 2 a 3 días, cuando el riesgo de recaer en el hábito es mayor. Los niveles séricos decaen 1 a 2 horas después de la remoción del parche.
Los efectos secundarios más comunes incluyen reacción cutánea con prurito y eritema. En forma menos frecuente pueden aparecer alteraciones del sueño, cuando se utilizan parches las 24 horas del día.
Esta forma de tratamiento está contraindicada en sujetos con eccema, angina inestable, embarazo y dentro del mes posterior al infarto de miocardio. La eficacia se estima entre el 20% y el 30% a los 6 meses, casi el doble de la que se obtiene con placebo.

Aerosol nasal de nicotina: Está diseñado para administrar niveles más elevados de nicotina. Con respecto a la goma o los parches, pero siempre mucho menores que los producidos por los cigarrillos. El aerosol puede causar irritación, rinitis, estornudos, tos y lagrimeo durante la primer semana de uso, pero se toleran rápidamente.
El AN (aerosol nasal) es un producto recientemente aprobado por la FDA, disponible sólo bajo prescripción médica. Está diseñado para una liberación más rápida de nicotina, aunque más lenta que la que se logra con el cigarrillo. Parece particularmente eficaz en fumadores intensos y durante las crisis de abstinencia. El producto se aplica en la fosa nasal en forma similar a lo que se realiza con los aerosoles con antihistamínicos o esteroides. Cada disparo de 0.05 ml libera 0.5 mg de nicotina. La dosis de inicio debería ser de 1 a 2 disparos por hora hasta un máximo de 5 mg por hora o de 40 mg diarios por 3 meses. El descenso, por lo general, debe ser gradual en dosis y frecuencia diaria. Los efectos secundarios más comunes son irritación nasal, de fauces, estornudos, tos y secreción ocular. Sin embargo, los enfermos suelen desarrollar tolerancia a estos síntomas después de una semana de terapia.

Nicotina en aerosol para uso bucal:
Desde 1998 se dispone de nicotina en aerosoles. Los envases son de plástico y envían vapores de nicotina cuando se presiona el inhalador.
La caracterización del producto como ihalante no es correcto pues los vapores no son enviados a los pulmones, sino que quedan depositados en la cavidad bucal. La llegada directa a los pulmones se produciría si de manera simultánea el paciente realiza una aspiración profunda por vía boca o envía vapores en exceso.Al ser depositada la nicotina en la cavidad bucal, los efectos farmacocinéticos y subjetivos son similares a los de la goma de mascar con nicotina.
La proporción de fumadores que cesan de fumar utilizando la forma mencionada, duplica a la de aquellos a Quiénes se le suministra placebos.Efectos adversos a esta forma de tratamiento son irritación y dolor de garganta.

Inhalador de nicotina: Combina las estrategias de sustitución farmacológica y conductual. Es absorbido en la boca y en parte en los pulmones. Es útil para sustituir el hábito del consumo de cigarrillos, aumenta al doble el éxito del tratamiento con respecto al placebo inhalado. Los efectos colaterales incluyen irritación de la boca y la garganta, y tos.
El IN (inhalador de nicotina) consiste en un dispositivo bucal que libera 4 mg de nicotina más mentol destinado a reducir la irritación que origina la droga. La mayor parte del fármaco se absorbe por boca y menos del 5% alcanza el tracto respiratorio inferior. Una de las ventajas en relación con las otras opciones radica en la similitud con la sensación de llevar el cigarrillo a la boca. El tratamiento debe continuarse durante 6 a 12 semanas, con descenso gradual a lo largo de los 3 meses siguientes.

Medicaciones no-nicotina

Bupropion: Es un antidepresivo que produce una inhibición de la absorción neuronal de norepinefrina, serotonina y dopamina, aumentando su concentración en la sinapsis neuronal. Esta deplección de mediadores parece ser la causa del síndrome de abstinencia de la nicotina. Con lo cual su actividad sería reemplazar esta falta y haciendo desaparecer, o disminuir, los síntomas de la falta de nicotina.
El HB (hidrocloruro de bupropion) es el único fármaco aprobado por la FDA. La droga no se relaciona químicamente con otros antidepresivoembargo, los enfermos suelen desarrollar tolerancia a estos síntomas después de una semana de terapia.El HB es una alternativa para aquellos individuos que no toleran las preparaciones con nicotina o para Quiénes prefieren un tratamiento no basado en ella. La dosis recomendada es de 150 mg diarios durante 3 días, luego 300 mg por día durante 7 a 12 semanas. El tabaquismo no altera significativamente la farmacocinética de la droga. Los efectos adversos son leves y fundamentalmente consisten en insomnio y boca seca. No se confirmaron presunciones iniciales en relación con el aumento del riesgo de convulsiones. Sin embargo, la droga está contraindicada en pacientes con historia de episodios convulsivos, anorexia, bulimia, trauma cerebral o abuso de alcohol. En relación con el embarazo se la considera de categoría B.

Clonidina: La evidencia de su eficacia es menor y tiene más efectos colaterales (hipotensión postural, somnolencia). Es usado únicamente como medicación de segunda línea.
Es un agonista alfa 2 noradrenérgico, se ha reportado como útil en disminuir el deseo por fumar y algunos síntomas de abstinencia de nicotina como ansiedad, tensión, irritabilidad e intranquilidad. Tiene serios efectos colaterales y mucha contraindicaciones tales como hipotensión, hipersensibilidad a la clonidina, uso concurrente de antidepresivos tricíclicos, historia de alucinaciones auditivas o delirio, enfermedad hepática, embarazo, lactancia, consumo elevado de alcohol, síndrome de Sjögren, enfermedad cerebrovascular, insuficiencia coronaria severa, infarto del miocardio reciente, falla renal crónica, edad menor de 12 años y concurrencia de procedimientos quirúrgicos. Los efectos colaterales pueden limitar su uso e incluyen hipotensión postural, mareos, resequedad bucal, cansancio y letargia. Rara vez se presenta disfunción sexual. Todos estos efectos disminuyen o están ausentes cuando se usa el parche transdermal de clonidina en vez de la terapia oral.

Chicles: Tienen buenos resultados si se los consume adecuadamente. Si se usan en forma excesiva pueden provocar efectos secundarios como dolores de cabeza, taquicardia, palpitaciones y vómitos, entre otros síntomas. Para evitar estos inconvenientes debe eliminarse el cigarrillo por completo y masticar el chicle muy lentamente.
Goma de mascar con nicotina.
Se recomienda masticar 1 ó 2 piezas por hora, siendo la dosis de 2 mg si el tratamiento lo va a realizar un fumador habitual de menos de 25 cigarrillos diarios y de 4 mg en caso que supere esta cifra de cigarrillos diaria.
El lapso recomendado es realizar el tratamiento durante 6 semanas y suspender luego durante un período similar.

Bibliografía:
Hughes JR. New Treatments for Smoking Cessation. CA Cancer J Clin 2000;50:143-151
Hughes JR. Smoking cessation. N Engl J Med 1999 Aug 19;341(8):610-1
Pasternak M. Sustained-release bupropion for smoking cessation. N Engl J Med 1998 Feb 26;338(9):619-20